Tratamiento de mucositis orales con dolor intenso
La mucositis oral se caracteriza por eritema, atrofia, erosiones y úlceras acompañado de dolor intenso. En los pacientes que siguen procesos de radioterapia o quimioterapia su incidencia supera el 50% de los casos.
El manejo del dolor mediante tratamientos tópicos se ha basado de forma empírica en el uso de anestésicos tópicos, acompañados en ocasiones por corticoides tópicos y también antihistamínicos. Para las mucositis de intensidad media se han utilizado las mismas formulaciones que para las aftosis de cierta intensidad. Se trata de asociaciones de anestésicos (lidocaina viscosa), acompañados de corticoides tópicos y antihistamínicos tópicos. Son la base de estas formulaciones (magic mouthwashes) . A las mismas y según la sintomatología pueden incorporarse sucralfato para proteger la mucosa, otros antíácidos, antifúngicos (nistatina, clotrimazol, etc.) y también tetraciclinas. Son las formulaciones expuestas a continuación. Pero cuando el componente álgido es intenso pueden ser suficientes.
Hay diversas clasificaciones para valorar la intensidad de la mucositis, tal como se recoje en el Formulario de Soporte para Tratamientos Paliativos publicado por el Colegio de Farmacéuticos de Barcelona. Desde asintomáticos (grado 0) hasta úlceras que impiden la alimentación vía oral (grado 4). En este formulario se destacan una serie de formulaciones dependiendo del grado de síntomatología del paciente.
Basado en una revisión sistemática de la literatura el grupo de estudio de la mucositis de la Asociación para el cuidado del Cáncer y la sociedad de Oncología Oral (MASCC/ISOO) publican unas guías para el manejo de las mucositis. En las mismas y además de incidir en el cuidado de la boca seca y en el uso de irrigaciones salinas como lavado de 4 a 6 veces por día señala unas pautas para prevención y tratamiento del dolor que distinguen según sea para radioterapia y quimioterapia. Entre ellas mencionan el empleo de colutorios de benzidamina y morfina. (1) (2)
Donde sí existe mayor consenso es en el empleo de benzidamina tópica para la prevención de mucositis, de moderada a severa, producidas por radioterapia. Benzidamina no actúa sobre la síntesis de eicosanoides. Parece actuar por inhibición de la síntesis de factor de necrosis tumoral alfa. Demuestra su eficacia reduciendo la severidad de la mucositis en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con dosis acumulativas de más de 50 Gy de radioterapia. El interés de su preparación en colutorios acuosos es que estén exentos de alcohol. Además por el pka de la benzidamina clorhidrato y el ph de la mucosa oral que es ácido la mayor parte de la molécula está ionizada lo que conduce a escasa absorción oral. (3)
También existe acuerdo en el empleo de morfina en los casos de mucositis severa secundaria a quimioterapia. Aunque muchas veces se administra vía sistémica el empleo de morfina tópica es un buen recurso por eficacia y seguridad. En los casos de inflamación y ulceración propios de la mucositis los opiáceos ejercen su acción de forma periférica. Los opiáceos, como la morfina, con preferencia por los microreceptores son más potentes cuando se aplican localmente sobre tejidos inflamados. Los pacientes experimentan alivio del dolor con colutorios al 0,2%. Se suele aplicar cada 2 ó 3 horas. Se consiguen reducir las tomas de mórficos sistémicos. De manera similar a benzidamina también el pka está sobre lo que comporta que la mayor parte de la morfina está ionizada y hay poca absorción oral. Se comprueba que con colutorios de morfina de 0,2% la concentración de opiodes en suero es baja. En algunos pacientes el uso tópico puede dar quemazón o picor.
Lidocaína 2 %
Difenhidramina 0,5 %
Dexametasona 0,1 %
Solución acuosa csp 100 ml
Tetraciclina 2 %
Nistatina 100.000 UI/g
Difenhidramina 0,5 %
Triamcinolona acetónido 0,1 %
Agua – glicerina csp 100 ml
Benzidamina 0,15 – 0,2 %
Glicerina 20 ml
Benzoato sódico 0,1 %
Edulcorantes cs
Aromatizantes cs
Agua csp 100 ml
Lidocaína 2 %
Nistaina 100.000 UI/g
Dexametasona 0,1 %
Agua – glicerina csp 100 g
Cocimiento llantén 200 g
Borato sódico 4 g
Potasio clorato 6 g
Miel rosada 100 g
Morfina Clorhidrato 0,2 %
Glicerina 20 ml
Edulcorantes cs
Aromatizantes cs
Ácido cítrico para pH=3,2
Agua csp 100 ml
Referencias bibliográficas:
- ZUR E. Oral mucositis : etiology and clinical pharmaceutical manage. Int. Journal Pharmaceutical Compounding 2012, vol. 1, 22-27
- KEEFE DM, SCHUBERT M., ELTING L. Update clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007, 109.
- LALLA RV, SONIS ST PETERSON DE : Management of oral mucositis in patients who have cancer. Dent Clin North Am 2008, 52.
- CERCHIETTI L. Morphine mouthwashes for painful mucositis. Support Care cancer. 2007, vol. 15
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